Quando o plano deve cobrir o medicamento
A cobertura de medicamentos pelos planos de saúde tem regras específicas. Em geral, o plano deve cobrir:
- Medicamentos durante a internação hospitalar.
- Medicamentos antineoplásicos (quimioterapia), inclusive orais, e alguns de uso domiciliar previstos.
- Medicamentos ligados a procedimentos cobertos.
As negativas mais comuns — e frequentemente abusivas — envolvem:
- Recusa de medicamento prescrito pelo médico sob o argumento de “não estar no rol da ANS”.
- Recusa de medicamento de alto custo com registro na Anvisa.
- Recusa de medicamento off-label (uso fora da bula) quando há indicação médica fundamentada.
O argumento do “rol da ANS” e a Lei 14.454/2022
A operadora costuma negar dizendo que o medicamento “não está no rol da ANS”. Mas a Lei 14.454/2022 estabeleceu que tratamentos fora do rol podem ser cobertos quando houver, por exemplo, comprovação de eficácia à luz das evidências científicas e recomendação médica, entre outros critérios.
Além disso, a jurisprudência entende que a definição do tratamento cabe ao médico, e que a operadora não pode simplesmente substituir essa avaliação.
Requisitos importam: medicamento com registro na Anvisa e prescrição fundamentada fortalecem o direito. Medicamentos sem registro na Anvisa têm tratamento mais restritivo. Cada caso deve ser analisado.
O que diz a lei
- Lei 9.656/98 e normas da ANS — cobertura obrigatória.
- Lei 14.454/2022 — cobertura fora do rol em hipóteses específicas.
- CDC (Súmula 608 do STJ) — proteção consumerista; nulidade de cláusulas abusivas.
Passo a passo
- Exija a negativa por escrito com o motivo.
- Reúna o laudo médico com a justificativa da prescrição e a urgência, se houver.
- Confirme o registro do medicamento na Anvisa.
- Registre reclamação na ANS e no consumidor.gov.br.
- Busque orientação jurídica — em casos urgentes, cabe tutela de urgência para o fornecimento rápido.
Importante: o resultado depende da análise do caso (registro, prescrição, evidências). Não há garantia automática.
Perguntas frequentes
O plano pode negar remédio porque não está no rol da ANS? Não automaticamente. A Lei 14.454/2022 prevê a cobertura fora do rol quando cumpridos certos requisitos, como eficácia comprovada e prescrição médica.
E medicamento de alto custo? Se houver prescrição médica, registro na Anvisa e enquadramento nas regras de cobertura, a recusa pode ser considerada abusiva. Depende do caso.
Medicamento de uso em casa é coberto? Alguns são (como certos antineoplásicos orais). A cobertura domiciliar depende da previsão legal e do enquadramento do medicamento.
Consigo o remédio rápido pela Justiça? Em situações urgentes, a tutela de urgência pode determinar o fornecimento em pouco tempo, conforme a análise do caso.
O plano recusou um medicamento essencial?
Uma análise pode indicar se a negativa é abusiva. Entre em contato para esclarecer suas dúvidas.
Lucas Souza da Matta dos Reis — OAB/BA 55.097
Este conteúdo tem caráter meramente informativo e não constitui consulta ou parecer jurídico.