Quando a negativa de cirurgia é abusiva
A operadora pode ter motivos legítimos para negar um procedimento em situações específicas — mas muitas recusas são consideradas abusivas pela jurisprudência, principalmente quando:
- Há prescrição médica indicando a cirurgia, e o plano nega alegando “não ser necessária”. Quem decide o tratamento é o médico, não a operadora (entendimento consolidado no STJ).
- A negativa se baseia apenas em o procedimento não constar do rol da ANS, sem observar as hipóteses da Lei 14.454/2022.
- Nega-se material, prótese ou órtese ligados ao ato cirúrgico (a cobertura da cirurgia abrange o que é indispensável a ela).
- A recusa ocorre em urgência/emergência, em que a carência é limitada.
O que diz a lei
- Lei 9.656/98 — regras de cobertura obrigatória dos planos.
- CDC (Súmula 608 do STJ) — aplicável aos planos (salvo autogestão); nulidade de cláusulas abusivas (art. 51).
- Lei 14.454/2022 — cobertura de tratamentos fora do rol em determinadas hipóteses.
A jurisprudência entende que cabe ao médico definir o tratamento adequado; à operadora cabe custear, nos termos do contrato e da lei.
Urgência: a tutela de urgência (liminar)
Quando a demora pode agravar o quadro de saúde, é possível pedir na Justiça uma tutela de urgência (liminar) para que o plano seja obrigado a autorizar a cirurgia em poucos dias ou horas. É um dos instrumentos mais importantes nesses casos.
Importante: a concessão da liminar depende da análise do caso concreto (prescrição médica, urgência, provas). Não há resultado automático.
Passo a passo
- Exija a negativa por escrito, com o motivo (a operadora é obrigada a fornecer).
- Reúna o laudo/relatório médico detalhando a necessidade e a urgência da cirurgia.
- Junte o contrato do plano e os comprovantes de pagamento em dia.
- Registre reclamação na ANS e no consumidor.gov.br.
- Busque orientação jurídica com urgência se a saúde estiver em risco — o pedido de liminar pode ser rápido.
Perguntas frequentes
O plano pode negar cirurgia indicada pelo meu médico? A escolha do tratamento cabe ao médico. Negar cirurgia prescrita, alegando desnecessidade, costuma ser considerado abusivo pela jurisprudência.
Negaram porque a cirurgia não está no rol da ANS. É válido? Não automaticamente. A Lei 14.454/2022 prevê cobertura fora do rol em certas hipóteses. Cada caso deve ser avaliado.
Consigo a cirurgia rápido pela Justiça? Em casos urgentes, a tutela de urgência (liminar) pode obrigar o plano a autorizar em pouco tempo, conforme a análise do caso.
A negativa precisa ser por escrito? Sim. A operadora deve informar o motivo da recusa por escrito quando solicitado.
Seu plano negou uma cirurgia?
Em situações urgentes, o tempo é decisivo. Entre em contato para esclarecer suas dúvidas.
Lucas Souza da Matta dos Reis — OAB/BA 55.097
Este conteúdo tem caráter meramente informativo e não constitui consulta ou parecer jurídico.